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急性消化道出血是临床常见的急危重症之一，病死率高。临床表现多以呕血、便血或黑便为主，也可表现为头晕、乏力、晕厥等症状，如不及时诊治，有可能危及生命。近年来，药物逐渐成为消化道出血的主要病因之一，它们主要通过破坏胃肠道黏膜屏障、抑制血管生成以及破坏机体凝血机制等途径发挥作用。
72岁的韩阿姨因“间断上腹隐痛5天，呕血伴黑便半天”来到医院急诊科就诊，检查血常规发现血红蛋白为95g/L。收治入院后，韩阿姨再次出现呕血2次，解黑色糊状便1次，立即复查血红蛋白下降至52g/L，且血压下降呈休克状态。病情紧急，主管医生立即予补液、输血、抑酸、止血等积极治疗，经抢救后韩阿姨病情逐渐稳定。
韩阿姨为什么会出现呕血、黑便，消化道出血的病因到底是什么？经过仔细询问得知，韩阿姨一年前诊断为“冠心病”，长期规律口服“阿司匹林肠溶片 100mg/日、硫酸氢氯吡格雷片 75mg/日”。此次起病前，因双下肢疼痛口服过“双氯芬酸钠缓释胶囊”。
为明确消化道出血的原因，消化科医生为韩阿姨安排了急诊胃镜检查，胃镜提示胃多发溃疡（Forrest III）。胃镜检查当天下午韩阿姨虽然没有再呕血，却排了数次暗红色血便。然而，胃镜下所见溃疡面并无活动性出血，又是什么原因引起的血便呢？医生的想法是，胃上有溃疡，结肠上会不会也有溃疡呢？
想到这里，医生又为患者进行了结肠镜检查，果然发现结肠也存在多发溃疡。最终，韩阿姨此次消化道出血考虑与口服“阿司匹林肠溶片、双氯芬酸钠缓释胶囊”这些“非甾体抗炎药（NSAIDs）”有关。
大家可能只了解止痛药，不了解非甾体抗炎药为何方神圣，更不知这类药物可能引起哪些相关不良反应，本文为大家作一次全面介绍。
非甾体抗炎药就是我们常说的解热镇痛药，是一大类不含糖皮质激素而具有良好抗炎、镇痛、退热等作用的药物。这类药物应用于多种疼痛的对症治疗及改善风湿性疾病的炎性症状，包括阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布、塞来昔布等，临床应用极为广泛。其中，阿司匹林自1899年首次合成以来，已应用百年，是医药史上经典药物之一。阿司匹林可不仅仅用作解热镇痛，它还可以抑制血小板聚集、防止血栓的形成，多年来被广泛应用于急性冠状动脉综合征的治疗以及心脑血管疾病的一级和二级预防。但使用非甾体抗炎药常可导致胃肠道损伤，表现为消化不良、消化性溃疡、消化道出血和穿孔、小肠和大肠黏膜损伤等，以消化性溃疡最为常见，包括胃溃疡及十二指肠溃疡。
非甾体抗炎药导致消化道溃疡的机制与该类药物直接损害胃肠黏膜、减少对胃肠道黏膜具有保护作用的前列腺素的合成从而引起胃肠道黏膜血供减少，进而导致消化道黏膜糜烂和溃疡形成有关。
同时，非甾体抗炎药还可抑制血小板凝集，血管损伤出血后发生止血障碍易导致溃疡面出血。研究表明，非甾体抗炎药服用者发生胃溃疡的概率比普通人群高40倍，发生十二指肠溃疡的概率比普通人群高8倍左右。内镜检查结果表明20%~30%长期使用非甾体抗炎药的患者有溃疡，由于非甾体类抗炎药本身具有镇痛作用，大部分患者出现胃肠道黏膜损伤时无明显临床症状。许多患者，尤其是老年人的首发症状是无先兆的消化道出血，临床表现为贫血、黑便或大便潜血阳性，严重者出现呕血、便血。
因此，动态监测长期服用非甾体抗炎药患者的血红蛋白含量变化对早期发现无症状溃疡及溃疡出血有一定的临床意义。研究表明，年龄大于65岁、既往有溃疡病史、合并幽门螺杆菌感染、服用大剂量非甾体抗炎药治疗、多种药物联合治疗（即同时使用阿司匹林及其他非甾体抗炎药、糖皮质激素或抗凝剂等）、合并多种基础疾病（如心血管疾病或肾病）等是非甾体抗炎药相关消化道溃疡的危险因素。换句话说，有以上情况的人群服用非甾体抗炎药需警惕消化道溃疡的发生。
为减少非甾体抗炎药导致胃肠道损伤，建议肠溶片类非甾体抗炎药应在饭前服用，其他非甾体抗炎药尽量在饭后服用，这样可以减少一些胃肠道反应；对于既往出现过消化道出血的病友，不建议自行购买使用非甾体抗炎药，需要看医生评估胃肠道损伤风险之后再决定选择何种药物以及是否需要采取相关措施保护胃黏膜，如口服抑酸药（包括PPI类药物如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，H2受体拮抗剂如法莫替丁等）及口服黏膜保护剂；对于有幽门螺旋杆菌（HP）感染的患者，建议行根除幽门螺旋杆菌治疗。已有研究表明，高危人群使用非甾体抗炎药前根除HP可显著降低消化性溃疡的发生风险。另外，服用非甾体抗炎药期间不要喝酒，喝酒会加重胃黏膜损伤，同时规律清淡饮食。避免同时使用两种或两种以上的非甾体抗炎药，否则，疗效不但不会增加，反而会增加副作用。最后，如果服用非甾体抗炎药期间出现腹胀、腹痛、呕血、黑便、头晕、乏力等不适，一定要及时就医。■
（作者单位：西安市人民医院〈西安市第四医院〉消化内一科）
