肝胆外科医生在门诊时会遇到许多胆囊结石患者，他们来就诊时经常拿着许多份体检报告，包括超声、CT等检查，报告中明确诊断为胆囊结石。患者大多怀着惴惴不安的心情，带着无数个疑问来咨询医生：“大夫，我这个胆囊结石需要处理吗？”面对这些问题，医生往往会详细询问他们的病史，比如有没有因为胆囊结石引起的不适，然后再给出下一步处理方案。
发病率
胆囊结石在我国的发病率很高，约为10%。而欧美国家，胆囊结石发病率更高，约为10%~15%。据统计，全球有超过1亿多人口患有胆囊结石。
对胆囊结石的病因研究一直是肝胆外科的热点之一。但是迄今为止，医学研究者还没有提出一种令人信服、具有明确循证医学证据的病因，因此这种疾病进行预防的可能性很小。
根据患者有无症状，胆囊结石可以分为有症状和无症状两大类。
有症状的胆囊结石
一般来讲，对于有症状胆囊结石患者，如果患者还伴有急性或慢性胆囊炎症，其症状就会频繁发作。有时会严重影响患者的正常生活和工作，这种情况还有更为明确的临床分类。
胆囊结石本身不会引起严重症状，只有引起胆囊炎症，才会发生一系列的症状和临床体征。这些症状包括胃痛、右上腹不舒服、右上腹绞痛伴有或不伴有发热、黄疸等。其中，右上腹疼痛经常向右侧肩膀或右侧背部放射，并且疼痛发作时间不一，有人发作频繁，有人只是偶尔发作。通常疼痛发作时间是在夜间，或者晚餐进食油腻食物后诱发或加重。不接受手术的患者经过几天的抗生素、利胆、通便治疗，大部分症状会缓解和消失。但根据个人生活状况，这些症状会再次复发，循环往复。
无症状的胆囊结石
患有胆囊结石并且有症状的人相对较少，大概只占胆囊结石人群的20%左右。所以，日常生活中很多人并不知道自己患有胆囊结石。许多人是在体检或者其他疾病检查时才发现，我们把这一部分人群患的疾病称为“无症状胆囊结石”。
经B超、CT等检查证实胆囊内确有结石，但从未出现过胆绞痛等临床症状，未出现肝内外胆管结石、胆管炎、胰腺炎等继发疾病的情况，我们称为无症状胆囊结石。
需要注意的是，尽管名称中有“无症状”三个字，但其实这类患者还是或多或少存在一些和胆囊结石有关的症状，包括上腹部不适、进食后上腹部饱胀感、右上腹部闷胀，等等。或者伴有消化不良，嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等情况。
胆囊结石对人体的危害
无症状的胆囊结石也称为“静止”的胆囊结石。值得警惕的是，这种“静止”的胆囊结石只是相对的，如同死火山，目前没有喷发，只是不到时候。
因此，无症状的胆囊结石对人体危害更大。原因包括，一是不能引起人们的足够警觉和重视；二是不干扰人们的生活和工作，使人们错误认为“世上本无事，庸人自扰之”；三是误导人们采用一些不科学的甚至是错误的治疗方法。
胆囊结石会给人体带来极大危害。结石导致胆囊炎症，引起胆绞痛、胆囊化脓、坏疽、穿孔、胆汁性腹膜炎。结石脱落或者排空到胆总管，引起梗阻性黄疸、重症胆管炎。结石脱落到达胆总管下端、堵塞胰管诱发急性重症胰腺炎。此病死亡率高达30%~50%，导致病程迁延。结石压迫肠道，引起胆囊结肠瘘、十二指肠瘘等。结石反复摩擦、刺激胆囊壁造成胆囊黏膜慢性损伤，导致黏膜上皮发育异常，具有癌变倾向。
胆囊结石的诊断
胆囊结石症状包括反复发作的右上腹不适，发作常与进食油腻、高蛋白饮食有关。少数患者会发生胆绞痛，是由结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，诱发胆囊平滑肌痉挛引起绞痛，向右肩背放射，伴有恶心呕吐。
超声检查是诊断胆囊结石的首选措施，准确率为95%以上，并且简单易行、经济价廉、无放射线损伤。CT检查对密度较高的结石，即阳性结石容易诊断，密度较低的胆固醇结石，尤其是等密度结石即阴性结石诊断困难，容易漏诊。
因此，任何一种诊断措施都不是万能的，有时需要一种或结合多种影像学检查才能确诊。
胆囊结石的手术适应证
《2021版胆囊良性疾病外科治疗专家共识》认为，胆囊良性疾病推荐胆囊切除术作为治愈手段。
胆囊良性疾病的手术指征包括胆囊结石，无论是否有症状都需要进行手术切除；有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎等；具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；胆囊畸形等。
胆囊结石合并胆囊炎的手术适应证包括：轻度急性胆囊炎，首选急诊胆囊切除术，72小时内是最佳手术时机。中重度急性胆囊炎，应及时抗感染，及时实施胆囊切除术。慢性胆囊炎，症状不明显可保守治疗，症状频繁发作或合并结石、胆囊壁增厚＞3mm、有萎缩或排空障碍的应及时手术。
由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素，专家共识指出，无论有无症状均有手术指征。对于因各种原因暂时无法接受手术的无症状患者，应密切随访，出现临床症状或相关的并发症，及时实施胆囊切除。
72小时内为实施胆囊切除术的最佳手术时机。此时，胆囊炎症较轻，手术时解剖层次分明。胆囊壁虽出现水肿和充血,但与周围组织还未形成致密的粘连，胆囊三角解剖结构清晰。在这段时间内手术，效果好，并发症发生率低。
发病超过72小时，胆囊炎症导致周围水肿，粘连明显，此时手术容易发生出血，胆道损伤等并发症。
治疗方式
中、重度急性胆囊炎患者，应及时抗感染及全身支持治疗，患者耐受手术时应实施腹腔镜胆囊切除术。患者不适合手术治疗、保守治疗无效，尽早施行经皮胆囊穿刺引流术，等待病情稳定30天后再施行胆囊切除。
目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊结石的首选方式，称为“金标准”。以往，开腹的胆囊切除手术需要在腹部切一个长10~15厘米的伤口，插上胃管和尿管，患者住院时间至少要8~9天，手术后切口疼痛剧烈。
腹腔镜下的胆囊切除就是在麻醉后从腹部打三个很小的孔，每个孔约0.5cm，进入电视腹腔镜，在镜头引导下，用一些长臂的精细手术器械将胆囊切除，再从腹壁切口取出。患者当日住院当日手术当日出院，已成为日间手术。腹腔镜手术明显减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，减少了医疗支出。■
（作者单位：山东省青岛市市立医院肝胆外科）
