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某日值班，凌晨4点34分，一位孕妇前来就医，助产士阴道检查时触及条索状物，有血管搏动感，监护显示胎心约60次/分。医生决定马上进行紧急剖宫产。胎儿娩出后经心肺复苏抢救，5分钟apgar评分9分。新生儿在儿科观察4天后与母亲同时出院。
这位孕妇生产时发生了什么？为什么紧急剖宫产？其实，这位孕妇发生了罕见的脐带脱垂，也就是脐带从子宫口脱出到阴道内，甚至延伸至阴道外。此时脐带卡在胎头和宫颈之间，血流受阻。我们知道，脐带是胎儿联系母体的生命纽带，阻断血流半分钟就会出现胎儿心率下降，阻断数分钟可导致不可逆转的运动和智力障碍、癫痫等后遗症，严重者胎死宫内，可谓是“命悬一线”。
为解救胎儿，唯一的选择是尽快取出胎儿。
在临床上脐带脱垂比较罕见。在院外发生的脐带脱垂通常预后不良，围生期死亡率为38%~44%。荷兰的一项研究结果显示，从诊断脐带脱垂至分娩的时间为31~72分钟，平均为35分钟。
为什么会发生脐带脱垂
一般来说，孕晚期胎头入盆后会占据整个盆腔空间，即使发生胎膜早破，脐带脱垂的风险也很低。这是因为入盆的胎头将宫腔内羊水分成了前、后两个部分，破膜时前羊水流出，量或多或少不定，由于胎头与宫颈贴合紧密，阻碍后羊水流出，这也是有些孕妇自述突然阴道内流出一股水后不再继续流水的原因。而脐带位于后羊膜腔，受胎头阻碍不会掉出来。如果胎头入盆不实或未入盆时，胎先露部与宫颈之间有空隙，脐带则有机会从空隙处落下来，低于胎头位置，当突然破膜时羊水涌出，可将脐带向外冲出。
脐带脱垂有哪些高危因素
发生脐带脱垂的原因并不明确，但以下多种因素与发生脐带脱垂有关，常见的有以下几方面：
第一，胎儿方面。胎位异常，如臀位、横产式、斜产式或不稳定胎位；胎头过大不能入盆或胎儿偏小（早产儿、低体重儿）；双胎分娩中的第二个胎儿；胎儿畸形等，以上异常情况造成胎儿不能以胎头完全入盆。
第二，母体方面。低置胎盘、骨盆畸形、子宫畸形或肿瘤等影响胎头入盆；经产妇、羊水过多或滞产（产程超过24小时后易宫缩乏力）时宫腔相对较大，胎儿活动空间大，胎儿即使入盆了也可能再退出来，加之有些脐带较长容易发生脐带脱垂。
第三，产科干预处置方面。包括人工破膜、宫腔置入球囊促宫颈成熟、手转胎头纠正胎位、外倒转术或足式内倒转术、产钳助产等处置方法，增加脐带脱垂风险。但需要说明的是，产科干预和操作主要是为了评估胎儿宫内状况，促进胎儿分娩，虽然会增加脐带脱垂的风险，但如果不采取干预措施，亦很难判断脐带是否会自发脱垂。
如何预防脐带脱垂
目前尚无脐带脱垂的较为准确和有效的预测与预防方法。对于有以上危险因素的孕妇，知晓风险有助于在脐带脱垂发生时及时诊断和分娩。
对于母体和胎儿方面已经存在的病理状态，如骨盆、子宫异常等无法改变。但孕妇可通过饮食加运动的方式，控制孕期体重增长和胎儿发育大小，建议孕前正常体重指数（BMI为18~25）的女性在孕期体重增加11~16千克，超重女性体重增加5~10千克。
孕期按计划定期产检，以便发现孕期的特殊情况，比如胎盘位置低、羊水过多、子宫下段肌瘤等影响分娩的因素。分娩前产科医师会准确评估孕妇骨盆和胎位，如为头位，则需确定是否已衔接入盆；对于臀位、横产式、斜产式等非正常胎位者建议剖宫产术。
如果发生胎膜早破应立即到医院就诊，途中保持平卧位，臀部抬高；若出现规律腹痛和阴道见红，可能快临产，也应立即到医院评估，经产妇更应注意。
如何识别脐带脱垂
孕妇和家属要会识别从阴道脱落出来的条索状物是脐带。脐带约成人拇指粗细，内有两条脐动脉和一条脐静脉，脐血管周围有含水量丰富的华通胶组织，表面有羊膜覆盖。脐带外观呈灰白色，隐约可见螺旋状的血管（少部分脐带血管呈直行排列）。
脐带脱垂发生了该怎么办
一旦发生脐带脱垂，不要试图徒手还纳脱垂的脐带，因为脱出的脐带柔软，无法通过狭窄缝隙完全还纳；此外，还纳过程中刺激脐带，加重脐血管痉挛收缩，使胎儿产时窒息和死亡的风险升高。
迅速且有效缓解脐带受压的措施是上推胎头。一手食指和中指伸入阴道内持续上推胎头，使胎头和宫颈间让出空隙，解除对脐带的压迫。但无论对医生还是对患者而言，长时间维持上推都很困难，此操作是为产钳助产或急诊剖宫产争取准备时间。
针对在院外发生的脐带脱垂，非医务人员虽不具备阴道操作的专业能力，但可采取头低脚高位体位或臀部垫塞枕头抬高臀部，利用重力作用使胎儿退出骨盆入口，从而减轻对脐带压迫。当然，紧急情况时不具备可调节的床，或臀部抬高位置有限，亦可采取膝胸卧位，即双腿跪在床上与床面垂直，前胸贴于床面，将臀部高高撅起来。如果脐带脱出于阴道外，同时要注意脐带保暖。无论如何尽快就近就医，听从并配合医生指导和安排。■
（作者单位：北京清华长庚医院妇产科）
