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破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，病菌是破伤风梭菌，属于革兰阳性专性厌氧菌的一种。破伤风梭菌平时存在于人畜的肠道中，随粪便排出体外，以芽孢状态广泛分布于土壤及环境中。
虽然现在破伤风的发病率并不高，但是在自然灾害发生时，破伤风将对公共健康产生潜在的威胁。例如，2010年海地地震后破伤风发病率较平时升高，严重自然灾害后破伤风死亡率在19%~31%之间。
破伤风如何发病
破伤风发病的主要因素是缺氧环境。创伤时，如盲管外伤、深部刺伤；被粪便、痰液、泥土污染的伤口；钉子或针造成的穿刺伤；烟花爆竹炸伤等，破伤风梭菌可污染深部组织。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞或填塞过紧、局部缺血等，就会形成一个适合破伤风梭菌生长繁殖的缺氧环境。这种细菌广泛分布于自然界，抵抗力强，用碘酒等含碘的消毒剂或其他消毒剂才能将其杀灭。此时，如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，促使破伤风发病。
破伤风病理生理
缺氧环境中，破伤风梭菌的芽孢能够迅速生长为增殖体，释放大量外毒素从而致病。其中，痉挛毒素将导致一系列临床症状和体征。破伤风梭菌菌体及其外毒素在局部往往没有明显的组织毒性，局部可无明显的炎症或感染征象，伤口甚至可能愈合。
然而，一旦痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质，运动神经元将因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。
破伤风有哪些临床表现
破伤风发病一般有潜伏期，通常为7天左右。个别患者可在伤后1～2日发病，也有伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，预后越差。
破伤风的前驱症状表现为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状为在肌强直、发硬，及肌紧张性收缩的基础上发生阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。
相应的征象包括张口困难、蹙眉、口角下缩、咧嘴苦笑、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩时，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”；膈肌受影响后，发作时可出现面唇青紫，通气困难或呼吸暂停。病情较重者，可出现自主神经功能紊乱，最常见的是心血管系统，包括血压不稳定、心律失常、出汗等，甚至心脏骤停。
发作时患者神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。间歇期长短不一，发作越频繁，预示病情越严重。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可导致呼吸骤停。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。轻微的刺激，如声、光、接触、饮水等可诱发上述征象发作。患者多死于窒息、心力衰竭或肺部并发症。
破伤风病程一般为3～4周，积极治疗、不发生特殊并发症的患者，发作程度可逐步减轻，缓解期平均约1周，肌紧张与反射亢进可持续一段时间。恢复期间可能出现一些精神症状，如幻觉、言语及行动错乱等，多可自行恢复。部分患者仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。
破伤风如何诊断
由于破伤风发作症状比较典型，诊断主要根据临床表现。凡是有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑破伤风的可能性。
破伤风的治疗
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，需要采取积极的综合治疗措施。这些措施通常包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。
控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗的三大要点。其中，控制痉挛是治疗成功的关键。
破伤风抗毒素（TAT）的应用，目的是中和游离的毒素。抗毒素只在早期有效，若毒素已与神经组织结合，难以起效。一般用量为1万～6万U，分别由肌肉与静脉滴注。静脉滴注时应稀释于5%葡萄糖中，缓慢滴入。抗毒素易发生过敏反应，使用前必须做过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000 U，一般只用一次。
能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后、控制痉挛基础上进行伤口处理、充分引流，局部予以3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
破伤风患者应单间隔离，避免声光等刺激。根据病情需要使用镇静镇痛甚至肌松药物治疗，减少患者痛苦，控制肌肉痉挛，如苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。青霉素可抑制破伤风梭菌，80～100万U，肌内注射，4～6小时/次，或200～1000万U静脉滴注。也可使用甲硝唑2.5克/天，疗程7～10天。若伤口有混合感染，选用相应抗菌药物治疗。
破伤风患者应注意水、电解质平衡、营养补充及防治并发症。由于不断阵发痉挛、出汗等，患者每日水分丢失较多，热量消耗较大。破伤风的主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染。还应防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对频繁抽搐、药物又不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时予以机械通气。对于气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化等。定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防压疮。
总之，破伤风是可以预防的疾病。对伤前未接受主动免疫的患者，应尽早皮下注射TAT 1500～3000 U。破伤风的发病有潜伏期，尽早注射有预防作用，但TAT作用短暂，有效期为10日左右，对深部创伤、潜在厌氧菌感染的患者，可在1周后追加注射一次量。由于破伤风梭菌生长繁殖需在缺氧环境中，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，这是预防破伤风发生的关键。■
（作者单位：西安交通大学第二附属医院急诊科）
