女性朋友每个月都有自己的小日子，规律的月经代表着生殖器官的健康。有时会遇到异常的“阴道”出血现象，这主要指非月经期出现的阴道出血。
那么，这些血从哪儿出呢？异常“阴道”出血绝大部分是从生殖系统的“上游”而来，从阴道排出，按部位可以分为子宫颈和子宫体。同时，卵巢和输卵管病变亦可导致阴道出血。
第一站：宫颈出血
性生活中出现接触性出血时，就需要警惕了。这种现象可能是妇科恶性或良性疾病导致的出血，常见的恶性疾病包括宫颈鳞癌、宫颈腺癌、宫颈癌前病变等。这些疾病大部分都是因为高危型人乳头状瘤病毒（HPV）引起的，最常见的是16、18、33、45型。而低危型HPV病毒则导致外阴尖锐湿疣、宫颈的低级别上皮内瘤变。一般情况下，低危型HPV病毒导致的病变不会向恶性肿瘤发展。常见的良性疾病包括宫颈息肉、宫颈肌瘤、宫颈结核等，这些疾病需要定期到妇科门诊进行妇科检查就可以早发现、早诊断、早治疗。
HPV感染要如何预防呢？对于年龄小于45岁的女性，首先推荐注射宫颈癌疫苗。通过注射HPV疫苗，可以提前预防感染。科学家发现，自然界HPV种类繁多，高达100多种。疫苗已经可以预防大部分常见或高致病的低危、高危HPV，从而减少了宫颈病变的发生。但是仍有一部分宫颈癌与HPV不相关，例如宫颈的胃型腺癌等，所以注射疫苗后，继续坚持长期的宫颈癌筛查也很重要。
对有3年以上的性生活的女性都建议定期进行宫颈癌筛查，包括宫颈HPV、宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）。因为自然界中本来就存在着HPV，大部分生育期女性不知不觉已经在偶然的机会中感染过HPV了，只是因为身体的保护机制没有发病。这时候再注射疫苗，作用就不明显了。而更年期及绝经期的女性则会因为体内激素水平下调，宫颈环境发生改变，容易伴有细菌、真菌、滴虫等感染，导致宫颈的自然保护屏障发生破损，病毒就非常轻易侵入宫颈上皮进行复制、增殖、持续感染，最终出现病变。并且，从感染到发病，这个过程需要一定时间，所以伴有病毒感染时，也需要坚持定期宫颈癌筛查，以及时处理病变。
宫颈癌HPV筛查简单说就是用小刷子刷一下宫颈，再检测是否有HPV感染，并且将刷下来的细胞制成细胞涂片，在显微镜下放大100倍甚至400倍去寻找有没有病变的细胞。
第二站：子宫腔内出血
当女性发生月经紊乱，月经周期不规律或经期异常，例如迟迟不干净或者延迟不来，及非经期子宫出血时，子宫腔内出血的可能性较大。导致子宫腔内出血的病因则多种多样，常见的原因包括了流产、妊娠相关疾病、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、卵巢功能紊乱、子宫内膜炎、子宫内膜增生症、子宫内膜非典型增生、子宫内膜癌、子宫肉瘤及避孕环等导致的异常出血。
发生子宫腔内的出血病因有这么多种，那我们如何得知哪些是良性的，哪些需要用药治疗，哪些需要定期观察、甚至又有哪些需要切除子宫防止下一步恶变，或是哪些需要术后继续放化疗的呢？有哪些方法可以帮我们辨别呢？
首先需要排除流产及各种肿瘤性病变，然后需要检查的是女性激素水平。控制月经的主角——雌激素和孕激素，它们像钱塘江的潮水一样有节律，随着卵巢中卵泡的发育、排出起起伏伏，大致可分为3个阶段。第一阶段是卵泡发育期，雌激素慢慢增多，刺激子宫内膜生长、增厚，直到雌激素达到一个顶峰后开始减少，意味着一次“潮起”；第二阶段是排卵及排卵后，排卵后包绕卵泡周围的壳子发育成黄体，分泌孕激素和雌激素，意味着再次“潮起”，刺激子宫内膜来到分泌期，这时子宫内膜就会越来越厚，为怀孕、受精卵着床做好准备。第三阶段是月经出血期，如果没有怀孕，那卵巢接受到信号，孕激素、雌激素回落，则是“潮落”，内膜开始剥脱出血。
通过激素检查，再结合准确经期时间，医生可以大致推断出子宫内膜现在发展到什么时期了，有没有出现激素异常，是卵巢功能出了问题还是大脑中下丘脑调节中枢出了问题。并且，长期的雌激素增高，也会导致子宫内膜癌的发生。
其次是盆腔的彩超或者阴道彩超。通过这种相对低廉便捷的检查方式，我们可以发现一些病变，包括卵巢的器质性病变（如多囊卵巢综合征、卵巢畸胎瘤）、子宫的病变（子宫平滑肌瘤、子宫腺肌症、子宫肿瘤、子宫内膜息肉等）等。
还有宫腔镜检查。通过宫腔镜，妇科医生可以直接看到整个阴道到宫腔的情况。如果发现了异常，比如子宫内膜增厚、子宫异常凸起、子宫内膜息肉等情况，医生往往采用宫腔内诊刮的方法，取下增厚病变组织，送到病理科得到精准的镜下诊断。
最后是病理检查。标本送至病理科后，会得到相对明确的诊断，判断到底是良性、恶性肿瘤或癌前病变，判断子宫内膜发育情况，有没有出现停滞等。例如，本来已经该到分泌期了，但显微镜下子宫内膜的形态还如增殖期的一样，这说明可能孕激素水平低，卵巢本应排卵但没有排卵，即排卵障碍，发育停滞。而本来月经期该结束了，但一直还在出血，这时候在镜下可能会看见既有增殖期的子宫内膜又有月经期的子宫内膜，说明孕激素撤退延迟，提示卵巢黄体萎缩不全。如果病理诊断子宫内膜增生症，那就需要用药物治疗了。如果诊断子宫内膜非典型增生或者癌变时，就需要进一步诊断及治疗了。同时，恶性肿瘤还需要病理医生进一步评估肿瘤的分型、侵犯范围，为临床提供准确的病理分期。再通过结合子宫内膜癌分子分型检测结果判断是否伴有POLE突变、微卫星不稳定、P53突变等来决定是否要对肿瘤分期进行降级，是否需要进一步放化疗。
预防肥胖，加强运动，保护子宫
肥胖会刺激雌激素增多，并且大多数肥胖的女性都伴有月经紊乱，甚至伴有多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征指的是每个月的卵子不能发育成熟，不能排卵，形成多囊样改变，多种因素结合更会导致雌激素持续升高，而雌激素多了则会加剧肥胖；长期没有孕激素刺激子宫内膜进入分泌期、脱落，就会导致子宫内膜持续增生、最终病变。并且，长期雌激素刺激也会导致子宫肌瘤长大，甚至乳腺癌风险升高。运动会降低体内的雌激素水平。通过预防肥胖、多运动可以降低子宫内膜癌发生的风险。
通过合理有效的预防、治疗管理，使得每一位有需要的女性获益是医疗的价值体现。我们希望疾病总是有法可防、有法可治，更需要寻找病因，精准治疗。
（作者单位：西安医学院第一附属医院病理科）
