短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致的突发、短暂性、可逆性神经功能障碍，发作一般持续10~20分钟，通常在1小时内完全恢复，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学（颅脑CT及MRI）检查无责任病灶。
TIA好发年龄段为50岁至70岁，男性多于女性，患者多伴有高血压、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素。我们经常在临床中看到这类患者发病突然、历时短暂，发病前无明显诱因，表现为局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，可反复发作，每次发作临床表现基本相似。
对于TIA的发病机制，目前医学界仍存在分歧和争论，多数认为与以下几个原因相关：
一是低灌注。患者在头颈部血管狭窄的基础上，当出现低血压或血压波动时，狭窄部位远端血管的血流减少，引发脑缺血症状；当血压回升后，脑灌注恢复，脑缺血症状又随即消失。
二是微栓塞。头颈部大动脉粥样硬化斑块破裂脱落后的栓子或者心源性的栓子（最常见于心房颤动患者），随着血液循环进入颅内小动脉，造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经纤溶系统分解，或因栓塞远端血管缺血扩张使栓子移向血管远端，则血供恢复、症状消失。
三是血液成分的改变。各种影响血氧、血糖、血脂、血蛋白质含量以及血液黏度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，包括严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、异常蛋白血症、高脂蛋白质血症等因素均可引起TIA。
另外，还有一些其它原因值得关注。例如，脑血管痉挛或受压也可引起TIA，急速的头部转动或颈部屈伸，可改变脑血流量而发生头晕，严重的可引起TIA。特别是有动脉粥样硬化、颈椎病等情况时，TIA更易发生。出现锁骨下动脉盗血综合征时活动上肢也可能引起脑供血不足甚至TIA。
关于TIA的临床表现，TIA因受累血管不同而引起不同的神经功能缺损表现，从而导致临床症状多种多样。对于“前循环TIA”，最常见的症状为病灶对侧发作性的单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍，亦可出现同向性偏盲等。优势半球受损可表现为一过性的失语，非优势半球受损可表现为一过性的体象障碍。其中，单眼突然出现一过性黑矇、对侧出现偏瘫或感觉障碍是前循环TIA的特征性症状。
对于“后循环TIA”，最常见的症状是一过性眩晕、恶心、呕吐，其它的症状有发作性复视、行走不稳、眼震、饮水呛咳、吞咽困难、共济失调、意识障碍等。其中跌倒发作、短暂性全面遗忘、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪是后循环TIA的典型症状。
除上述症状外，少数不典型的TIA可表现为精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作等。
关于TIA的辅助检查，血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸、凝血等常规化验对病因查找、预防治疗十分必要。同时，头颅CT平扫、MRI平扫、DWI无责任病灶也应具备。心电图及心脏彩超主要是寻找有无心源性栓子及进行心脏疾病的鉴别诊断。
此外，还需要一系列脑血管检查。例如，经颅彩色多普勒（TCCD）、磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等。其中，TCCD可监测微栓子，明确有无动脉狭窄、闭塞、盗血，评估侧支循环代偿情况，发现动脉斑块及评估斑块性质。MRA、CTA作为无创血管成像技术，可初步评估血管狭窄情况。而DSA为脑血管检查的“金标准”。
因为多数患者就诊时临床症状已消失，TIA的诊断主要是依靠病史。临床工作中，我们一般认为，中老年人急性起病，发作性病程，表现为局灶性神经功能缺损症状，颅脑影像学未见责任病灶，排除其它疾病后即可诊断TIA。
对于TIA的治疗可分为药物治疗、病因治疗和手术治疗等多种方式。其中，药物治疗，对于非心源性TIA患者建议给予抗血小板聚集治疗，常用药物为阿司匹林、氯吡格雷等。对于心源性TIA患者建议给予抗凝治疗，常用药物有华法林、达比加群酯、利伐沙班等。对于ABCD2评分≥4分的高危患者，建议阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集3周，3周后再改为单抗。对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的患者，建议双抗3月，3月后改为长期单抗。此外，也可使用改善脑循环的药物如尼莫地平、氟桂利嗪等。对老年患者合并有抗血小板聚集药禁忌证或者药物抵抗的可选用活血化瘀的中药制剂治疗。
病因治疗指的是对TIA患者应积极查找病因，对有明确病因的患者应尽可能针对病因治疗。例如，高血压患者积极控制血压，糖尿病患者积极控制血糖，建立健康的生活方式，戒烟戒酒、控制体重、加强锻炼。
手术治疗则指对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的患者、严格药物治疗基础上TIA仍发作频繁者应考虑手术治疗，常用的方法为血管内介入治疗。
对于TIA的预后，我们应当有更加清楚的认识。TIA发生急性脑梗死的概率明显高于一般人群，未经治疗或治疗无效的病例，部分可自行缓解，部分仍继续发作，部分则进展为脑梗死。TIA发作期间可出现局灶性神经功能缺损症状，影响患者的生活质量和工作能力。
并且，有研究表明，TIA患者卒中风险很高，1周内为4%～10%，3月内为10%～20%。如果不能及时治疗控制TIA发作，可能最后导致脑梗死的发生，因此，我们应高度重视、正确认识TIA，积极治疗，远离脑梗死。■
（作者单位：西安交通大学第二附属医院神经内科）
