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当年轻妈妈沉浸在迎接新生命的喜悦中，一场悄无声息的风暴却悄然逼近。张女士（化名）的故事就是这样一个令人揪心的案例，她初次怀孕的幸福瞬间被乳腺癌的阴影笼罩。
张女士在怀孕第13周时，原本以为乳房的肿胀和疼痛是孕期的正常现象，直到发现右乳明显肿块，不安感迫使她前往医院就诊。检查结果显示，右乳低回声包块并多枚低回声结节BI-RADS 4b类（恶性风险10%至50%，建议活检），右侧腋窝淋巴结肿大，融合、液化，多考虑转移。这并非简单的孕期反应，而是乳腺癌，且伴随腋窝淋巴结转移。
突如其来的噩耗如同晴天霹雳，让张女士和家人陷入了极度的痛苦和抉择之中。
妊娠相关乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）是指在妊娠期或是在产后1年内诊断的原发性乳腺癌,是妊娠期及哺乳期女性最常见的恶性肿瘤之一。中华医学会外科学分会乳腺外科学组多中心研究显示，妊娠相关乳腺癌（PABC）患者中位年龄为 32 岁，发病率约为 1/3000，约占所有乳腺癌患者的 0.2%至3.8%。
随着我国二胎政策的开放、妇女生育年龄的推迟以及肿瘤年轻化趋势，近几年妊娠期乳腺癌的患病率逐渐增加。乳腺癌是激素依赖型肿瘤，当女性处于妊娠期时，体内雌、孕激素长期处于较高的水平，会导致肿瘤的发生和快速生长，加之乳房生理性的增大，让早期发现变得尤为困难。面对这一特殊时期发生的乳腺癌，如何平衡母体治疗与胎儿安全，成为治疗策略的核心考量。
一般来说，对于妊娠小于13周的患者，是否终止妊娠取决于肿瘤负荷、孕周以及推迟治疗时间对于患者风险的综合评估，应慎重评估保留胎儿带来的风险。对于在妊娠早期诊断出的高级别或侵袭性原发性肿瘤，建议终止妊娠，因为化疗具有极高的致畸风险。对孕13周至34周的患者可在乳腺外科、产科等多学科病情评估协作讨论后进行手术及化疗。而对于大于等于孕35周的妊娠期乳腺癌女性建议分娩后进行规范治疗。
妊娠相关乳腺癌诊疗过程需要兼顾母亲疗效和子代安全。手术应激反应以及抗癌药物等治疗方法，均可能对发育中的胎儿造成影响。化疗导致胎儿畸形率达20%，所以应在尽可能保证母胎安全的前提下，选择有效治疗使患者获益。
张女士不幸罹患的乳腺癌属于侵袭性强、进展迅速的三阴型，结合孕周和病情，多学科专家团队综合评估后，建议她终止妊娠，以优先确保自身能够接受及时有效的治疗。这一决定虽沉重，却是基于最大化母体生存机会的考量。乳腺癌患者5年相对生存率已超过80%，考虑到患者未来的生育需求，生殖医学科介入，提供胚胎冻存/卵母细胞冻存、卵巢组织冷冻、取卵后冷冻保存以及体外受精-胚胎移植、促性腺激素释放激素激动剂等辅助生殖技术方案，为未来生育保留希望。
面对乳腺癌，患者难免感到焦虑害怕，但现代医学的进步已显著提高了乳腺癌的治疗效果。尤其是年轻患者通过先进的生育力保护技术，如胚胎或卵子冷冻，治疗后仍有机会实现生育愿望。我们乳腺外科既往接诊的乳腺癌患者，最小24岁，最大年龄89岁。几年前，我们还接诊一位28岁的年轻女性备孕时发现乳腺癌，经过手术综合治疗，5年后患者已成功生育健康宝宝。此外，还有26岁哺乳期乳腺癌患者现都已治疗结束，恢复良好。这些例子给许多类似情况患者提供了生存的希望和曙光。
乳腺癌的早期发现及治疗对于提高治愈率至关重要，一般临床辅助检查多采用乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺磁共振、CT及组织病理活检等，但确诊的“金标准”仍然是组织病理学。考虑到妊娠期和哺乳期的特殊性，应首选乳腺超声，简单方便且无辐射，所以备孕或者产检的女性应在怀孕前进行乳腺超声筛查。
孕期中也要定期进行乳房自检，一旦发现乳房包块、异常溢液或淋巴结肿大等，就需要与妊娠期哺乳期乳腺炎性包块相区别。具体的情况包括乳房包块多质地较硬、边界不清、活动度差，甚至有时出现皮肤内陷、橘皮样改变。乳头挤压后或自行出现淡黄色、暗红色液体或鲜红色液体，就需要与妊娠期哺乳期生理性乳头溢液相区别。腋窝或锁骨上下扪及到肿大的淋巴结，请应立即就医。
妊娠相关乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌相同，但因发现确诊时间晚，通常患者肿块较大、分化较差，时常伴有淋巴结转移，总体预后较差。所以，女性备孕前行乳腺超声筛查，可以更早地捕捉到疾病的信号，做到早发现、早治疗。
随着乳腺癌治疗手段及药物的更新改进，越来越多的年轻乳腺癌患者希望在治疗后能够妊娠。研究表明，经过规范治疗后乳腺癌患者妊娠也不影响预后，不增加复发风险，但要取决于患者的激素受体、病理分期及治疗时间。有转移的乳腺癌患者因生存时间有限，不建议妊娠；而早期乳腺癌患者治疗后可以妊娠，一般建议化疗结束后2至3年后妊娠比较适宜。
妊娠期遭遇乳腺癌，无疑是对年轻妈妈的巨大考验，也是精神心理上的挑战及折磨，但随着医疗技术的发展和多学科合作模式的成熟，即使在这样两难的境地中，仍然有希望的光芒照耀前行。■
（作者单位：西安市人民医院〈西安市第四医院〉乳腺疾病中心）
