关节镜微创治疗膝关节炎。 作者供图
膝关节炎就是老百姓常说的“骨刺”“骨增生”“老寒腿”。医学上称为膝关节骨关节炎，是一种常见的退行性关节疾病，主要发生在中老年人群中，尤其是50岁以上的人群。这种疾病主要由于膝关节软骨的退变，导致关节面的磨损和破坏，从而引发疼痛、僵硬和功能受限等症状。膝关节炎的发病机制复杂，涉及遗传、年龄、性别、肥胖、关节损伤、肌肉力量不平衡和关节使用过度等多种因素。
膝关节炎的临床表现主要包括关节疼痛、僵硬、肿胀和关节活动受限等。当关节炎进展到一定的阶段，药物、理疗等方法不能改善关节症状，就需要通过手术进行干预。许多老年人对关节手术不了解，往往“谈术色变”，甚至相当一部分人认为膝关节炎手术治疗就是“换关节”，而有意推迟、避免手术治疗，出现“忍着疼”“硬撑着”的现象。
其实，“换关节”只是膝关节炎手术治疗方法中的一种，膝关节炎手术治疗都有哪些？今天就跟大家聊聊膝关节炎的手术治疗。
膝关节炎的治疗遵循阶梯化治疗原则，旨在根据病情的严重程度和患者的反应逐步调整治疗方法。治疗的目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展，尽可能提高患者的生活质量。其手术治疗也遵循阶梯化治疗原则，根据患者膝关节退变的程度、症状的缓解情况分为关节镜微创治疗、保膝手术及关节置换手术。
关节镜微创治疗
膝关节就好比一栋房子，有三个小房间，分别是内侧间室、外侧间室及前方间室。而房子内部表面被滑膜所覆盖，同时配备有缓冲结构半月板。早期的膝骨关节炎表现为滑膜炎症、损伤或者增生，半月板损伤或撕裂，有些关节炎还可能伴有游离体。这时，如果休息、吃药不管用，就可以尝试关节镜微创治疗。关节镜既是一种检查方法，也可以对部分病变的部位进行治疗。
具体操作是在膝关节前方打多个孔。其中一个孔用于观察关节内的病变情况，包括滑膜、半月板及软骨等，其他的孔用于操作，即将直视下看到的增生的滑膜进行清理、损伤的半月板进行修复。如果关节内有游离体，可通过关节镜将其取出，从而起到快速缓解症状的作用。也有手术尝试在关节镜下对损伤的软骨进行修复，从而达到骨关节炎病因治疗。
保膝手术
当膝关节炎进一步进展，单纯的关节镜微创手术无法起到改善关节症状的作用，这时就要通过其他手术方法来解决。
膝关节炎，特别是较早期的膝关节炎，主要是膝关节那栋房子的“单间室”部分受累，通过修整或修补可以缓解疼痛改善功能，保留原生关节。保膝技术的原则是尽量维护原生关节固有特性，包括软组织状态和骨性解剖结构的个体差异，尽可能做到修旧如旧。调查发现，现在骨科门诊中，每4个严重疼痛的“膝骨关节炎”（KOA）患者，只有1个严重到需要行关节置换手术；另外3个都可以做保膝治疗。
保膝手术主要包括截骨手术和单髁置换术。对于膝关节存在畸形，表现为O型腿或者X型腿的病人，往往膝关节内外侧受力不均匀，从而导致内侧或者外侧出现疼痛。这类病人早期软骨磨损不是很严重，可以通过截骨手术改变下肢力线，减少疼痛侧关节受力，从而发挥改善症状的作用。大部分病人在力线纠正后，疼痛侧的软骨会得到修复，延长了关节的使用寿命。
膝关节截骨手术
相当一部分膝骨关节炎病人以单侧间室病变为主，其中内侧间室骨关节炎最为多见。对于单侧间室的病变，我们不需要做全部膝关节置换，只需要处理病变的间室即可，这就是单髁置换术。
单髁置换术是一种技术成熟的微创人工关节置换手术，遵循“哪里坏了换哪里”，术中仅切除病变一侧损毁的软骨和少量的软骨下骨，完整地保留了交叉韧带、侧副韧带，最大限度地保留了患者的本体感觉和关节功能。患者术后感觉更接近于“自己的正常关节”，而不是人工替代的异物。同一般的全膝关节置换术相比，它具有切口小、切除骨质少、植入物少、手术时间短、术后恢复快、关节活动范围更大、运动功能更好的优点，且能降低术中术后发生深静脉血栓、肺栓塞及感染的可能性。手术保留正常关节韧带、软骨等固有的内在结构，病人术后更容易感知关节活动过程中位置及力量变化，关节活动范围接近正常，经过康复训练后运动更加协调、自如。
膝关节置换术——“换关节”
全部膝关节置换和双间室膝关节置换就是我们所谓的“换关节”。“换关节”是一种非常成熟的手术，通过金属和垫片代替已经磨损的软骨，从而发挥降低疼痛、改善功能的作用。膝关节置换的适应症比较宽泛，只要全身情况允许，几乎所有的保守治疗无效的膝骨关节炎病人都可以选择膝关节置换。根据膝骨关节炎阶梯治疗的原则，临床上一般给终末期双间室或三间室的病人行全膝关节置换。
膝关节置换非常成熟。很多病人担心自己“三高”或者有其他基础疾病影响手术，这些都不是手术的禁忌。因为骨关节病人一般都是老年人，所以相当一部分病人都会合并这些基础疾病，围手术期只要把血糖、血压及其他器官的功能调整好都可以进行手术治疗。
手术时间也很短，单纯的手术操作时间在60~90分钟左右。术后3天就基本可以下地锻炼了，三个月左右就会恢复到正常的生活状态，甚至有相当一部分患者术后会忘记自己曾经做过关节置换治疗，这也是关节外科医生追求的最高境界。我们在路上看到的有的老年人走路很自如，腿也比较直，他们很可能都是换过关节的，所以关节置换是骨关节炎病人一个很不错的选择。
综上，膝关节炎的手术治疗不一定就是“换关节”，“换关节”只是膝关节炎众多手术治疗方法的一种。膝关节炎手术还包括微创治疗和保膝治疗。截骨术和单髁置换作为保膝治疗的主要手段，为许多膝关节炎病人带来了福音。根据膝关节炎的严重程度和患者反应选择合适的手术治疗方法，是患者和医生共同追求的目标。■
（作者单位：西安交通大学第二附属医院骨科中心骨科综合病区）
