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西安交通大学第二附属医院肾病科专病团队开展狼疮性肾炎专病门诊至今，一直坚持提倡“双早双达标”，即早期诊断早期治疗，诱导缓解期要达标和维持期要达标。发现自身特异性抗体ANA、dsDNA阳性的患者，应积极评估血尿和蛋白尿、血肌酐等肾脏损伤指标，同时做好肾活检的指导和精准的病理诊断。
疾病特点
系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于育龄期女性的自身免疫病，可由多种因素诱发，预后不佳，尤其是儿童患者往往病变更为严重，需要终身随访。因临床表现多样，常在初次就诊时，可能在不同科室就诊，比如以颜面和全身红斑为首要表现的患者会先去皮肤科就诊；以头晕、苍白等贫血现象为主的可能会就诊于血液科；而关节疼痛的患者也可能在骨科或风湿免疫科就诊；也有很多患者症状不典型，致使多年后才得到诊治。
系统性红斑狼疮的部分患者仅有肾外表现或症状，肾脏未受损或受损程度低，而50%~70%患者都会出现肾脏损伤，也有很多患者一开始就以蛋白尿、血尿、肾功能迅速恶化或血栓性微血管病为首要表现。发病时肾脏损伤较重而肾外表现不明显的部分患者容易被误诊为原发性肾小球疾病。
系统性红斑狼疮的病因尚未阐明，现有的遗传流行病学资料提示，该病具有家族聚集倾向，多数学者认为其发病主要是具有遗传特征的个体，在多种环境触发因素（比如感染、紫外线、药物或化学物质等）作用下产生，也就是“内因”（基因）+“外因”（环境）的共同作用。
狼疮性肾炎作为系统性红斑狼疮常见且严重的并发症，可表现为血尿、蛋白尿、水肿及高血压等，同时伴有乏力、低热、消瘦、口腔黏膜溃疡、关节痛、光过敏、脱发、蝶形红斑及雷诺现象等皮肤改变，头痛、昏迷等神经系统症状和心肺病变及眼部病变等。大量研究和临床患者的病例都显示，如不能在早期明确肾脏的病情严重程度并给予积极治疗，90%的患者在10年后进入尿毒症。因此，肾脏疾病专家建议，出现肾脏损伤的系统性红斑狼疮患者应该请肾病专科医生会诊或者转入肾病专科就诊，同时对于每天尿蛋白＞500mg或肾功能下降的患者，应该进行B超引导下肾穿刺活检明确肾脏病理表现及分型。
诱导缓解期和维持期“双达标”
狼疮性肾炎有六种不同病理类型，其中I型和II型症状较轻，往往起病较为隐匿，即使没有及时予以治疗，病情也进展缓慢，患者远期预后较好，很少发生肾功能衰竭或死亡。
III型、IV型及V型都应做到早期诊断早期治疗，诱导缓解期和维持期均要实现相关指标达标。
III型、IV型以活动性病变为主，需要糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗，特别是有大量新月体形成时、肾功能快速进展时，更需要积极地干预，甚至进行血液透析或血浆置换等治疗。在诱导期，在3~6个月内将尿蛋白降至500mg以下，同时把糖皮质激素降到最小剂量；在缓解期，要求用最小剂量药物维持疾病不复发3年以上。
V型病理改变类似特发性膜性肾病，常与III型或IV型叠加出现，同样需要积极的免疫抑制治疗。VI型则是病情变化的终末期，表现为晚期肾小球硬化，即使使用积极的免疫抑制治疗也难以逆转病情。
在肾活检的肾组织样本中，当新月体的数量大于50%和新月体的体积大于肾小球体积的50%，则称为新月体肾炎。新月体肾炎初始形成时以细胞成分为主，是治疗有效的窗口期，如不能积极治疗，大多数患者的细胞新月体会演变为纤维性新月体，肾脏内部也开始向慢性演变，这个阶段的新月体对免疫抑制治疗反应不佳，最终产生新月体的肾小球将逐渐硬化，彻底失去功能。
风险小的有创诊断：肾活检
B超引导下经皮肾活检技术是一项风险小的有创诊断技术，可用于诊断各种原因不明的蛋白尿、血尿和肾功能异常以及肾脏相关的罕见病、少见病和遗传病。对于狼疮性肾炎，当每天尿蛋白定量＞500mg，尤其伴有血肌酐升高的时候，都应该积极进行肾活检。
狼疮性肾炎还可以发生病理类型转化，因此在疾病复发的时候，因为临床表现与病理严重程度的不一致，许多患者也需要二次肾活检。精准的病理诊断，对临床方案的确定有重要的指导作用。
以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主
狼疮性肾炎属于自身免疫病，基本治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主要药物，同时给予硫酸羟氯喹和RAAS抑制剂。但因为糖皮质激素副作用大，足量长程口服易导致骨质疏松、血糖升高、钠水潴留等，临床医生希望减少使用剂量和时间，用免疫抑制剂或生物制剂来代替。
目前，临床常使用的生物制剂包括利妥昔单抗、贝利尤单抗和泰它西普单抗。生物靶向药物加入到治疗狼疮性肾炎的用药选择中来，不仅减少了临床医生对激素类药物的依赖，给患者更多的治疗选择，也切实地减少了长期大量应用激素带来的副作用。
多学科随访
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的肾脏靶器官损害。进展到尿毒症的患者需要肾移植或终身透析治疗。所以，关口前移，控制疾病的每一次复发，减少药物的肾毒性，用“未病”理念防止相关并发症是多学科随访的重要任务。
西安交通大学第二附属医院肾病科狼疮性肾炎专病团队，以专业的慢病管理系统为平台，专业的随访医护团队为主体，实现狼疮性肾炎肾脏5年存活率高达90%以上。
近年来，团队以“患者为中心，以疾病为链条”，在狼疮性肾炎发病机制、病理分型与精准治疗、妊娠管理、无激素化随访都进行了深入探索。团队在狼疮性肾炎妊娠女性的管理和危重症新生儿的救治方面具有丰富经验，在ANCA相关性血管炎和狼疮性肾炎等免疫性疾病研究中有深入探索。■
（作者单位：西安交通大学第二附属医院肾病科）
