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这天，凌晨两点，城市陷入沉睡，某三甲医院急诊外科的灯光却依旧明亮。值班的张医生刚处理完一个急腹症患者，正想喘口气，一阵急促的脚步声伴随着推车声由远及近。
“张医生，快！刚送来一个年轻女性，呼吸困难，脖子肿得厉害！”护士急匆匆地报告。
张医生心头一紧，巨大的颈部肿块压迫气道是外科急症。他立刻起身，疾步冲向抢救室。
急诊抢救室里，患者面色发绀，呼吸费力，每一次吸气都伴随着明显的喉鸣音。她颈前那个巨大的肿块触目惊心，几乎占据了整个前颈区域，随着她艰难的呼吸而起伏。心电监护显示血氧饱和度偏低。急诊一线医生快速交代了病情：患者自述近半年感觉颈部逐渐增粗，最近几周开始出现吞咽不畅，声音也有些嘶哑，今晚突然感觉“喘不上气”，憋醒后紧急就医。查体发现颈部巨大质硬肿块，活动度差，气管明显受压产生偏移。
看着眼前年轻却因呼吸困难而痛苦挣扎的面孔，张医生眉头紧锁。如此巨大的颈部肿块，进行性增大并导致急性气道压迫，病因绝不简单。他立刻决定开放静脉通路，给予吸氧，严密监测生命体征尤其是血氧饱和度，并做好紧急气道管理的准备。同时，安排上颈部增强CT和甲状腺超声，以评估肿块范围、气管压迫程度及与周围血管神经关系。张医生心中有个沉重的疑虑：这个巨大的、导致呼吸困难的肿块，会不会是甲状腺癌在作祟？
年轻女性的定向筛查
人们曾经认为，甲状腺癌等各类癌症似乎与年轻人关系不大。然而，冰冷的统计数据揭示了一个令人不安的趋势，国家癌症中心的一份报告显示，甲状腺癌已跃居我国女性恶性肿瘤发病率第3位，在15~44岁年轻女性中高居榜首，且女性发病率是男性的3倍左右。年轻女性处于青春期、妊娠期、哺乳期等雌激素水平波动的特殊阶段，对甲状腺健康的关注更需提高。
甲状腺癌早期往往不痛不痒，随着病情发展，可能出现一些易被忽略的信号，颈部肿块或结节是最常见也最应警惕的信号。肿块通常质地较硬，位置固定，吞咽时随甲状腺移动。声音嘶哑或改变是肿瘤侵犯喉返神经所致。吞咽或呼吸困难源于肿瘤增大压迫气管或食管。颈部淋巴结肿大则提示可能发生转移。
在本次张医生接诊的病例中，患者颈部巨大肿块，是甲状腺癌发展到一定阶段发出的强烈警报，并已导致危及生命的气道压迫。遗憾的是，她忽略了之前逐渐出现的颈部增粗、吞咽不适和声音变化等信号，错过了早期干预的时机。
面对甲状腺结节，明确其良恶性是重中之重。现代医学已形成一套成熟的诊断路径。
初筛触诊靠的是医生的“第一感觉”。经验丰富的医生通过触摸颈部，能初步判断结节的大小、质地（软硬）、光滑度、活动度（是否固定）以及有无颈部淋巴结肿大。患者颈部巨大且坚硬的肿块，触诊时活动度差，已高度提示恶性可能。
超声探查是洞悉结节的“高清地图”。甲状腺超声是评估结节性质的首选利器，无创、便捷、经济。超声报告会给出TI-RADS分级（甲状腺影像报告和数据系统），从1级（良性）到5级（高度可疑恶性），为临床决策提供重要依据。而本文案例中，患者的超声报告显示，甲状腺右叶巨大实性低回声结节，形态极不规则，边界不清，内见密集微钙化，血流信号异常丰富，TI-RADS 为5级，这几乎敲响了恶性警钟。
穿刺活检是一针定乾坤的“金标准”。当超声提示可疑（通常TI-RADS 4类及以上），细针穿刺活检（FNA）是明确诊断的“金标准”。在超声精准引导下，用细针抽取结节内少量细胞，制成涂片。病理医生在显微镜下观察细胞的形态、排列等特征，判断良恶性。患者的FNA结果报告，查见异型滤泡上皮细胞，细胞核呈毛玻璃样、核沟及核内假包涵体等特征性改变，这些都符合甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断。这是甲状腺癌中最常见的类型，占所有病例的80%以上，预后相对较好。
基因检测是探寻癌细胞的“身份密码”。最后，对于部分诊断不明确或高危患者，基因检测（如BRAF V600E突变、RAS突变、RET/PTC重排等）能提供额外的分子层面信息，辅助诊断、评估预后，甚至指导靶向治疗选择。
治疗和筛查的双面性
甲状腺癌常被称为“懒癌”，主要指最常见的乳头状癌和滤泡状癌生长相对缓慢，预后较好，但这绝不意味着可以掉以轻心。未分化癌等类型进展迅猛，极其凶险。即使是“懒癌”，当其生长到引起严重压迫症状（如本案例中的呼吸困难）时，也已是需要紧急处理的外科问题。
甲状腺癌的规范治疗至关重要。手术是甲状腺癌最主要的治疗手段。根据肿瘤大小和位置、是否侵犯周围组织（尤其是气管、喉返神经、食管）、有无淋巴结转移等因素，手术范围有所不同。对于已引起气道压迫的巨大肿瘤，手术解除压迫是首要目标。术后，对于中高危复发风险的患者（如患者存在淋巴结转移、肿瘤侵犯包膜外等），常需进行放射性碘（I-131）治疗。
甲状腺癌发病率，尤其是微小癌（<1厘米）检出率的急剧攀升，引发了医学界对“过度诊断”的深刻反思。过度诊断是指通过现代筛查手段发现了大量终生不会引起症状或威胁生命的惰性肿瘤。这些肿瘤可能伴随患者一生而无害，但一旦被诊断，患者往往不可避免地接受手术、放射性碘治疗、终身服药和长期随访，承受身体、心理及经济上的多重负担。
因此，患者也需要更多地认识到筛查是把双刃剑，不加区别的广泛筛查，可能导致大量惰性甲状腺癌的检出和治疗，其带来的服药、手术等过程对健康的损伤可能超过其获益。
面对甲状腺结节，我们应保持理性，认识并理解绝大多数甲状腺结节是良性的。同时，也应重视专业评估，发现结节后到甲状腺外科或普外科就诊，由专业医生判断是否需要进一步检查。尤其当出现颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等警示症状时，必须立即就医，这往往是需要外科紧急干预的信号。
风华正茂的年轻时代，甲状腺癌的侵袭无疑像一场风暴。甲状腺癌的威胁真实存在，但绝非不可战胜。当年轻的生命遭遇癌症，应当相信，规范治疗与健康生活是双重铠甲。■
（作者单位：上海市同仁医院普外科）
