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一名男性患者今年78岁，身高1.7米，体重80kg，BMI 27.7（体重/身高2），吸烟史50年，每天20支，饮酒史40余年，每天约2~3两高度白酒，患高血压已经20多年了，前些年服用依那普利降压，血压可以控制在130/80mmHg左右。
但是，近些年，他的血压却越来越让他感到苦恼，吃降压药，高压（收缩压）正常，为130~140mmHg，低压（舒张压）仅60mmHg左右。他觉得低压太低了，就停用了降压药，平时测血压基本在150~160/70~80mmHg左右。
他觉得老年人高压偏高是自然现象，没有引起重视，也没有再吃降压药。最近，他经常感到头晕，前来就医。医生给他做了详细检查，颈动脉彩超显示双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成、右侧颈动脉狭窄约50%，颅脑核磁共振扫描显示多发腔隙性脑梗死。
最后，这名患者确诊了老年“单纯收缩期高血压”、颈动脉狭窄、腔隙性脑梗死，单纯的高压高，也就是单纯收缩压增高也是高血压，不进行控制可能会导致心脑血管病的发生。
什么是单纯收缩期高血压？
根据最新发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，高血压的定义为未服用降压药物时，非同日三次测量诊室血压达到或超过140/90mmHg；或连续5~7天家庭自测血压均值≥135/85mmHg；或24小时动态血压监测显示全日均值≥130/80mmHg，其中日间≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。
在众多高血压类型中，单纯收缩期高血压尤为特殊且值得关注。其典型特征为诊室测量时收缩压超过140mmHg，但舒张压保持在正常范围（＜90mmHg）。长期未控制的单纯收缩期高血压会导致脑卒中风险增加3倍，心肌梗死风险提升2.5倍，蛋白尿、肾功能下降，加速记忆力减退、痴呆。
如何形成？
单纯收缩期高血压的确切机制尚未完全阐明，但医学界普遍认为大动脉硬化导致的血管顺应性下降是其主要成因。健康的血管就像富有弹性的橡皮管，能够自如地扩张收缩。但随着年龄的增长，血管壁中的弹性蛋白逐渐减少，胶原纤维不断增多，使得血管变得越来越僵硬。
这种“血管硬化”现象在医学上称为动脉顺应性降低。当心脏收缩泵血时，硬化的主动脉无法有效扩张缓冲，导致收缩压骤然上升。而在心脏舒张期，血管又因弹性减退无法维持足够压力，造成舒张压相对降低。这种特殊的血压变化模式，就像一根失去弹性的橡皮筋，既无法缓冲外力，又难以恢复原状。
降压目标
研究证实，对于50岁以上人群，收缩压水平比舒张压更能预测健康风险。积极控制血压可以带来显著获益。针对不同年龄段的老年人，降压目标需要区别对待。对于65~79岁老年人，建议将血压控制在140/90mmHg以下，若耐受良好可进一步降至130/80mmHg。而80岁以上高龄老人，初始目标为150/90mmHg，耐受者可降至140/90mmHg。
对于合并冠心病、心衰等心血管疾病的高危患者，建议在医生指导下采取更积极的降压策略。体质较弱或合并多种慢性病的老人，则需要更谨慎地制定降压方案，通常当收缩压超过160mmHg时才考虑启动药物治疗。
在降压过程中要特别注意，避免舒张压过低（＜70mmHg），确保重要器官的血液供应。对于舒张压已经低于60mmHg的患者，如排除重度主动脉瓣反流或冠状动脉疾病，降压治疗的主要目标仍是收缩压达标。采用“小剂量起始、缓慢调整”的原则，通常需要4~12周逐步达标。推荐选用长效降压制剂以维持平稳的血压控制。降压过程宜平缓并以患者可耐受为原则，需密切监测舒张压变化及伴随的临床症状。
经过医生的详细讲解，前文中提到的患者明白了，单纯收缩压增高也是高血压，尽早控制血压达标，可以减少心脑血管病的发生。另外，尽管有些老年单纯收缩期高血压患者的舒张压偏低，只要可以耐受，治疗目标仍是收缩压达标。
鉴于这名患者的身体状况，医生给他制定了非药物治疗方案和药物治疗方案。非药物治疗方案中，建议每日食盐摄入不超过5克，多吃新鲜蔬果、全谷物和优质蛋白（如鱼、豆制品）；通过饮食和运动科学减重，保持BMI在20~24之间；戒烟限酒，每日酒精不超过25克，相当于750毫升啤酒，或250毫升葡萄酒，或75毫升38度白酒，或50毫升的高度白酒；每周进行3~5次以上的有氧运动如散步、太极、游泳，每次30分钟，强度以微微出汗为宜。
另外，保持良好心态和7~8小时充足睡眠也很重要。但不建议过快、过度减轻体重，以免影响生活质量，甚至增加患其他系统疾病的风险。同时，应防止由于过度严格地限制食盐摄入及控制饮食导致电解质紊乱及营养不良。
药物治疗方案中，通过口服苯磺酸氨氯地平片、阿司匹林、阿托伐他汀钙等实现降血压、抗动脉粥样硬化的目的。
患者自我监测血压时，坐位安静至少5分钟后测量，上臂应置于心脏水平。推荐使用经过校准的上臂式电子血压计，以血压较高的一侧作为测量血压的上臂。相隔30~60秒重复测量2~3次，取平均值记录，同时记录脉率。
需立即就医的情况为收缩压突然高于180mmHg，伴头痛，或者血压骤降低于100/60mmHg，并出冷汗，或者出现脑卒中前兆的单侧肢体无力。
1周后，这名患者发现血压降低不明显，来到医院找医生调整药物，被医生拒绝。医生表示，老年人在降压治疗中需循序渐进，从较小剂量开始，延长药物调整间隔时间，避免血压骤降，建议回家继续规律服药。
1个月后，他再次就诊，监测血压在140~145/70~75mmHg左右，但出现双下肢轻度水肿，医生给他加用了吲达帕胺片。3个月后，老王通过规律用药和生活方式调整，血压稳定在130~135/65~70mmHg，双下肢水肿消退，头晕症状完全消失。
老年单纯收缩期高血压常常被人忽视，但它恰恰是心脑血管病的独立危险因素，严重影响老年人的健康。积极控制老年单纯收缩期高血压可以给老年朋友们带来显著获益。
应当注意的是，本文中提到的药物均为根据文中提到的具体患者病情开具，不适合所有患者。患者服药应在医生指导下进行。■
（作者单位：解放军总医院京东医疗区综合内科）
