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自发性脑出血是临床上较为常见的一种脑血管疾病，占急性脑血管病的20%~30%，多发于50岁以上的患者。自发性脑出血基本病因主要为高血压和动脉硬化，生活方式风险因素，如超重、酗酒、吸烟、使用可卡因等可增加脑出血的风险。脑出血常常突然发病，症状在数分钟或者数小时内达到顶峰。但脑出血患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。
哪些人容易患脑出血
一是高血压患者。长期的高血压会导致小动脉壁发生玻璃样变性和纤维素样坏死，使血管壁的弹性降低、脆性增加。在血压突然升高时，薄弱的血管壁容易破裂，引发脑出血。
二是高血脂患者。高血脂会使血液中的胆固醇、甘油三酯等脂质成分增多，导致血液黏稠度增加，血流速度减慢。这会损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化斑块的形成。
三是糖尿病患者。长期的糖尿病会致全身细小动脉出现血管通透性增加、血管狭窄、血管纤维素病变，引起动脉粥样硬化，增加脑出血的风险。
四是长期吸烟酗酒者。吸烟酗酒会损伤血管内皮细胞，使血管收缩、痉挛，增加血液黏稠度，促进血小板聚集，加速动脉粥样硬化的形成。
五是老年人。随着年龄的增长，人体血管逐渐老化，弹性降低、管壁增厚变硬，容易发生动脉粥样硬化。同时，老年人的身体机能下降，对血压、血糖等调节能力减弱，加上其他多种慢性疾病，脑出血的风险显著增加。
脑出血的分类
根据出血部位的不同，脑出血分为基层核区出血、脑叶出血、脑室出血、小脑出血、脑干出血等几种类型。
基层核区出血常发于壳核和丘脑，属于高血压性脑出血，典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等）。大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。
丘脑出血多无典型症状，临床表现多种多样，仅靠症状、体征难以判断出血部位。头部CT检查可明确丘脑出血的部位、量及是否破入脑室、侵入内囊等，对治疗及判断预后意义重大。老年人如果突然出现意识障碍，血压明显升高，应注意丘脑出血的可能性大，且老年人丘脑出血易破入脑室。血肿局限于丘脑的预后较好，侵入基底节预后欠佳，破入三、四脑室的预后不良。
脑叶出血是指主要累及大脑皮质及皮质下白质的出血。过去由于临床上难于与其他部位脑出血相鉴别，因而被认为其发病率较低，国内报道其发病率约占脑出血的3.8％，国外报道为5％~10％。自CT检查问世以来，医学上对各部位脑出血的诊断水平有了显著提高，脑叶出血的发病率已达10％~20％，仅次于基底核区出血。由于发病年龄、病因和临床经过均具有特殊性，脑叶出血已被认为是一种相对独立的脑出血类型。
脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，但脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，在所有脑卒中中病死率最高、预后最差。脑干出血占脑出血的5.0%~13.4%，多发于脑桥，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致。
小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。多数病例突然起病，眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪、可有眼球震颤以及一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷，多在48小时内引枕大孔疝而导致死亡。
脑室出血是指血液破入脑室系统，临床常见的脑血管出血疾病，多继发于自发性脑出血、动脉瘤或动静脉畸形破裂等。
诊断检查
对于脑出血的辅助检查，目前主要包括以下四种类型：
第一类是CT检查，这是首选检查，时间短、可重复。
第二类是MRI检查。这一检查可发现CT检查所不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4~5周后CT检查不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。此外，还可根据血肿信号的动态变化（受血肿内红血蛋白变化的影响）判断出血时间。
第三类是数字减影脑血管造影（DSA）。可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。
第四类是脑脊液检查。只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，可发现脑压增高，脑脊液呈洗肉水样。应注意脑疝风险，疑诊小脑出血时不主张腰穿。
治疗方法
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主。如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，氧饱和度监测。
手术治疗的主要目的是清除血肿、降低颅内压，挽救生命。同时，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。此外，还应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。
该疾病的急性期中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法在后期广泛使用。
目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验才能进一步证实。■
（作者单位：北京清华长庚医院神经外科）
