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一天下午5点半，小丁医生准时来到值班室，为急诊超声夜班做足了准备。
“咚！咚！咚！”一阵急促的敲门声响起，小丁连忙起身开门。门外是一个年轻的女患者，拿着检查单说要做子宫附件超声。小丁医生连忙让患者进门躺在检查床上，一边操作超声机，一边询问情况。
“您是哪里不舒服？”“我好像怀孕了，肚子有点疼。”“末次月经什么时间？”“7月12号。”
小丁医生心里“咯噔”了一下，心想：今天是25号，难道月经周期第13天就怀孕了吗？
他继续询问：“确定怀孕吗？有没有测尿或者血的人绒毛膜促性腺激素（HCG）？”“是的，我在门诊查了血，HCG阳性。”“月经量也正常吗？”“是的，月经和之前没什么区别。”
小丁医生带着内心的疑问，又用探头仔细扫查了患者的下腹部，双侧卵巢显示良好，子宫大小形态正常。
到底是不是宫外孕？小丁医生查完又留了图像，在微信群里求助同事们。大家七嘴八舌，激烈分析讨论之后也让他有了新的诊断思路。谨慎起见，小丁医生发出报告时，反复对患者强调了不能完全排除宫外孕，建议她密切观察自己的症状，一旦出现出血情况要立马就近就医。
当晚，患者在急诊医生处得到同样叮嘱后回家观察。
一周后的一个晚上，微信群里的小张医生喊道：“小丁，上次你看的病人又来了！确实是宫外孕，今天附件区能看到包块，腹腔也有积血了。”
原来如此！那么，患者自述7月12号的“月经”其实并非正常的月经。这样一来，所有人都恍然大悟，也为这个年轻女患者捏了一把汗：幸好及时来医院治疗了！
夜班的小丁医生为什么这么紧张宫外孕？
宫外孕指受精卵在子宫腔以外的地方生长发育。它的学名称为异位妊娠，是妇科最常见的急腹症。当受精卵着床于异常的部位时，孕囊在宫腔外无法获得足够的营养和支撑，怀孕一段时间后，孕囊着床部位就会因胚胎生长而发生破裂出血。当出血量大、抢救不及时的情况下，患者可能会因过度失血而死亡，这让宫外孕成为孕产妇的主要死亡原因之一。
超过90%的宫外孕发生于输卵管内。这是由于输卵管管腔或者周围存在炎症，受精卵在输卵管内运输不通畅，孕囊就会停留在输卵管内，进一步着床、发育，从而出现输卵管妊娠。
那么，超声医生是如何发现宫外孕呢？
通常，妇产科医生在接诊育龄期出现腹痛症状的女性时，首先会要求检查血或尿HCG，以排查有无怀孕可能。如果检查为阳性结果，就可以明确怀孕。这就需要进行超声检查，明确孕囊位置。假如宫腔内没有看到孕囊，就会进行两种考虑：一是可能月经周期影响，胚胎生长时间短，孕囊显示不清；二是胚胎生长在宫外，也就是小丁医生见到的宫外孕。
宫内妊娠时，我们大约在妊娠33~35天可以通过经腹部超声看见孕囊回声。通过经阴道的超声检查，一般妊娠30~33天就可以观察到小孕囊结构。若是异位妊娠少量阴道出现流血时，蜕膜中间有低回声区似孕囊，易与正常宫内妊娠混淆。真孕囊为圆形结构，周围能观察到回声稍强的蜕膜区，而假孕囊位于宫腔正中，环形结构周边回声偏低，无绒毛光环及双环征，彩色血流成像检查不能观察到彩色血流。
大约10%的异位妊娠会在宫腔内形成“假孕囊”，影响医生的判断，只有随着时间推移，附件区出现包块，宫腔内积血流出，异位妊娠的诊断才有可能进一步明确。
为什么有的患者HCG检测阳性，超声检查却未发现孕囊呢？
HCG阳性只能说明妊娠发生，但是妊娠的部位不确定。当血液中HCG值较低时，孕囊太小，超声检查难以发现。对于HCG阳性、超声检查却并未发现孕囊的患者，临床医生的处理只能是对症及监测HCG水平变化，1~2周后再复查超声。
哪些人容易“中招”？第一，慢性盆腔炎、输卵管炎是异位妊娠的常见和主要原因。炎症导致输卵管黏膜粘连、狭窄、不规则，使输卵管肌肉收缩蠕动减弱，影响受精卵运送，受精卵在输卵管中阻滞，极易出现异位妊娠。
第二，阑尾炎穿孔时形成阑尾周围脓肿，引发腹膜炎会累及输卵管。
第三，输卵管功能障碍或减弱，流产次数越多，发生异位妊娠危险越大。
第四，吸烟产生的有害物质影响输卵管的正常功能，既能阻止受精卵进入宫腔，又可以增加患盆腔炎的危险。
第五，出现过宫外孕的患者，再次发生异位妊娠的概率较高。
第六，接受过受精卵移植的患者存在异位妊娠的风险。
第七，有剖宫产史的可能出现剖宫产瘢痕妊娠。
宫外孕的治疗包括药物治疗和手术治疗。患者孕早期确诊宫外孕后，孕囊无破裂出血，血液中HCG值较低时，医生会根据情况选择是否保守治疗。超声检查存在宫外输卵管破裂及腹腔出血，患者生命体征不稳定的情况，必须进行手术治疗时，妇科医生根据实际情况选择合适的手术方式。
小丁医生接诊的案例中，超声检查未见到明确的孕囊位置，并不能明确是宫内正常妊娠还是宫外孕。尽管患者自述了末次月经的时间，但实际上可能是宫外孕导致的一次异常出血，因此医生只能根据她的HCG阳性结果，嘱咐病人回家观察、若有不适立即就诊。所幸这个女患者严格遵守医嘱，回家后一直在家休息观察，第二次出血时立马来院就诊，这才避免了更加凶险的情况发生。■
（作者单位：西安交通大学第二附属医院超声医学科）
