“TMD”是什么？

颞下颌关节紊乱综合征的机制解析与诊疗新进展

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你是否经历过张口时耳前疼痛？或是咀嚼食物时听到“咔嗒”异响？这些看似平常的不适，可能正指向一种常被忽视的疾病——颞下颌关节紊乱（TMD）。作为连接下颌骨与颅骨的重要枢纽，颞下颌关节（TMJ）堪称人体工程学的奇迹。这个仅拇指大小的关节，每天需要完成2000余次开合运动，承载着咀嚼、吞咽、语言等多样化功能。TMD是四大口腔疾病之一，据统计高达70%的人一生至少出现过一次相关的症状，且这一病症在青少年和中老年人群中尤为常见，其中女性患病率高于男性。

本文将从人体最精密的“咬合齿轮”——颞下颌关节的独特构造讲起，揭开TMD发病机制的神秘面纱，解析从保守治疗到手术干预的阶梯化治疗方案，并探讨预防TMD的策略。

TMJ的解剖特征与功能特性

TMJ由颞骨关节窝与下颌骨髁突构成，中间由纤维软骨盘缓冲压力，周围包裹着富含本体感受器的关节囊。其独特之处在于双侧联动关节需在三维空间内完成滑动-旋转复合运动。这种精密结构使得关节对生物力学改变异常敏感，任何细微的咬合异常或肌肉失衡都可能引发功能障碍。颞下颌关节紊乱综合征指的是累及颞下颌关节、颞下颌相关肌群及神经系统的一组疾病的总称。

TMD致病机制的现代认知

最新研究揭示该病属典型的多因素疾病，主要致病机制可归纳为五大类：

1. 生物力学失衡。一是咬合系统异常，长期缺牙导致咬合垂直距离降低、修复体咬颌面设计不当等，可造成关节负荷异常。临床数据显示，深覆牙合患者患病风险增加3.2倍。二是肌肉代偿机制，单侧咀嚼习惯使双侧颞肌肌电活动差异可达40%以上，长期将导致关节盘适应性移位。

2. 创伤性因素。一是急性创伤，外力撞击可使关节盘前移位发生率提高。二是慢性微损伤，夜磨牙患者在睡眠期咬肌收缩力可达清醒状态的6倍，持续异常负荷导致关节改建。

3. 神经肌肉调控障碍。一是中枢敏化现象，长期疼痛刺激可改变脑干咀嚼中枢调控模式，形成疼痛-肌肉痉挛恶性循环。二是交感神经过度兴奋，应激状态下唾液皮质醇水平升高，通过β-肾上腺素受体加剧肌肉紧张。

4. 心理社会因素。焦虑抑郁人群患病率较普通人群高2~3倍，可能与5-HT递质系统异常影响疼痛调控有关。而躯体化障碍患者常伴有异常口腔副功能活动，如紧咬牙发生率达68%。

5. 系统性因素。一是结缔组织病，类风湿关节炎患者颞下颌关节受累率可达75%。二是内分泌异常，雌激素受体在关节滑膜中的高表达，解释了女性发病率显著高于男性的现象。

阶梯式诊疗体系

根据《中华口腔医学杂志》2024年《颞下颌关节紊乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》解读，建议采取渐进式治疗策略，为现阶段TMD相关慢性疼痛的临床诊疗提供参考和依据。

第一阶段为基础治疗。认知行为疗法是通过专业的演示和讲解帮助患者理解关节运动机制，配合疼痛量表记录，建立正确认知。物理治疗包括理疗、局部热敷、口腔操训练等，常用的理疗方法有微波、超短波、超声波及激光治疗。如果患者的咀嚼肌出现问题，但关节结构没有异常，则可以使用热敷、离子导入、超短波、磁疗等进行治疗。如果患者的症状较为严重，则可以使用咬合板治疗，对肌肉进行放松。咬合板是一种个性化制作的、让上下牙在最佳位置，稳定关节和肌肉的特殊“塑料牙套”。咬合板作为一种温和、可逆的保守治疗方式，被广泛应用于治疗TMD。咬合板分为稳定性咬合板（stabilization splint，SS）、前伸再定位咬合板（anterior repositioning splint，ARS）、软弹性咬合板（soft occlusal splint，SOS）、前牙咬合板、义齿型咬合板等。?

第二阶段为介入治疗。关节腔灌洗术也称为关节腔注射治疗，是一种微创、有效且易于操作的临床一线治疗手段。内镜下行关节腔穿刺灌洗、粘连松解、清扫等方法去除关节腔内各种病变及复位关节盘，术后91.4%的患者疼痛缓解，治疗TMD总有效率达90.3%。鉴于该治疗手段的良好疗效，目前已被较多应用于临床诊疗工作中。关节腔穿刺灌洗术一方面可以清除关节内组织碎屑，消除炎症介质；另一方面还能解除关节内微小粘连、释放关节内异常压力和减少关节滑液表面张力，从而减轻疼痛。目前透明质酸已在临床广泛使用于治疗TMD，且取得稳定的治疗效果。由于TMD患者关节腔滑液中存在各种炎症因子，包括基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）、前列腺素E2、白三烯B4、5-羟色胺等，故关节腔灌洗联合关节腔内透明质酸注射治疗可及时清理炎症因子，有助于有效缓解患者疼痛症状。此外，关节腔内透明质酸注射治疗还能补充外源性透明质酸，提高滑液透明质酸含量，发挥营养和润滑关节的作用；阻止炎性介质的释放与扩散；降低关节痛觉感受器作用，缓解关节疼痛；清除自由基、保护软骨细胞免受自由基损伤。

第三阶段为手术治疗。对于有明显症状且存在关节结构错乱的患者可选择手术治疗，如关节盘复位手术（微创的关节镜手术或开放性手术）和关节置换手术等，需根据患者的情况进行选择。其中，对于由于关节结构改变而导致面形咬合畸形的青少年患者，若影像学检查发现关节盘移位等关节结构改变，即使无明显临床症状，仍推荐手术治疗，以免畸形加重或正畸治疗效果不佳，有些患者甚至可以在术后矫正部分畸形。

预防策略新视角

一是生物反馈训练。通过表面肌电监测仪可视化肌肉活动，帮助患者建立正确的咀嚼模式。

二是数字化咬合分析。采用T-Scan系统量化咬合接触，实现早接触点的精准调磨。

三是管理方案。医务人员应结合患者病情、需付出的经济成本及获得的疗效、相关治疗措施的不良反应、既往患者的治疗方法、患者可接受的风险情况等，根据患者个体需求，制定最终的治疗方案。

现代诊疗理念强调从生物-心理-社会医学模式出发，通过多学科协作实现精准干预。建议出现关节弹响伴疼痛持续2周以上者尽早就诊，早期规范治疗可获得满意疗效。保持良好的生活习惯、避免不良咬合行为、及时就医是预防和治疗该病的关键。■

（作者单位：安徽医科大学附属口腔医院/安徽省口腔医院口腔综合科）