我是甲状腺乳头状癌，是甲状腺癌里最常见的一种组织学亚型。
先介绍我们的家族——甲状腺癌。这一家族是发生在甲状腺的上皮性恶性肿瘤。世界卫生组织（WHO）将其分为了四个主要类别：甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性癌、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌。这四类就已经涵盖了全部甲状腺癌家族的95%以上。有人认为甲状腺癌“温柔”，预后良好；也有人觉得癌就不是个“好东西”。其实，这与肿瘤分化有关。所谓“分化”，是指肿瘤细胞与正常甲状腺细胞相比的差异程度。肿瘤细胞长得和正常细胞越相像，则分化越好。甲状腺乳头状癌和滤泡性癌的细胞与正常甲状腺细胞相比，还保留了一定的相似性，预后也相对好一些。甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌就没这特权了，经常出现各种转移，因此预后很差。
作为甲状腺乳头状癌，我在家族中占比70%以上，偏爱年轻小姐姐，若我的大小不超过1.5cm，预后一般“都挺好”。但也有研究发现，其存在远处转移的可能性。常见转移部位为肺部，而心脏、硬膜外、乳腺软组织及眼眶等罕见转移亦有文献报道。远处转移可能显著影响患者生存率，甚至导致死亡。
因此，目前只有一种情况可以暂不处理，即处在孕早期的准妈妈。这是因为，在孕12周前，胎儿的生长发育及脑神经发育所需甲状腺激素完全依赖妈妈供给，不能自身合成，因此可以定期（每3个月）超声监测我的生长情况。若我一直安分守己，那就等到生完孩子再做决定。反之，若是我持续或突然增大，或者有侵袭的野心（这种概率很低的），那就干脆利落地消灭我。对于孕前罹患甲状腺乳头状癌的女性也不必担心，术后调整好体内甲状腺素水平，依然可以安心孕育健康的小宝宝。
如何确诊
首先让我现形的是“高分辨率超声诊断技术”，它可以发现甲状腺内小至4~5毫米的结节并进行BI-RADS分类，分到4~6类就意味着初步发现我的存在，需要进一步做病理检查。细胞病理学则在微观世界显神威，细针穿刺挑出一点点结节里的细胞，显微镜下就可以识别我。最后一个厉害角色是“分子扩增技术”，病理医生用它来检测穿刺细胞有无BRAF基因突变，若是突变阳性，再加上前两项技术的判断，则几乎就让我无处遁形了。
为什么要检测BRAF基因
BRAF基因突变在甲状腺乳头状癌中最常见，而且位点恒定，在第600位密码子上，V600E（氨基酸从缬氨酸（Val）突变成谷氨酸（E））。因此，BRAF V600E突变可以用于甲状腺乳头状癌的辅助诊断。当然凡事都有例外，阴性也不能完全排除，因为有一少部分是通过其他基因重排等途径的。
有研究表明，携带BRAF V600E突变的乳头状癌相较未发生此突变的乳头状癌，具有相对较高的转移风险和侵袭性，也更易出现放射性碘治疗抵抗。
因此，BRAF基因突变检测非常必要，不仅可以辅助诊断，指导制定治疗决策，还可以用于选择靶向治疗，协助指导患者预后分层，制定个体化的随访方案。
什么是甲状腺细针穿刺“Bethesda诊断报告系统”
当甲状腺结节在超声引导下做了细针穿刺（FNAC），病理技师将标本制成细胞涂片，病理医生要经过一系列分析后发出一份病理报告，帮助临床医生明确下一步治疗方案。
病理医生对细胞良恶性判断是有标准的，即“Bethesda甲状腺细针穿刺细胞学诊断报告系统”。它的评分有6级，从I类到VI类，见表1。
表1：2017年美国Bethesda甲状腺细针穿刺细胞学诊断报告系统、恶性风险度及临床处理规范
a:临床处理规范需结合其他检查（如临床表现、超声特点等）
b:有研究推荐使用分子检测辅助评估甲状腺手术类型（腺叶切vs全切）
c:如细胞学诊断为“可疑转移癌”或“恶性（转移癌）”，本规范不适用
如何读懂“暗语”
当一份甲状腺穿刺的细胞学诊断报告为Ⅰ类或者Ⅱ类，意味着标本几乎没有细胞，无法诊断，或考虑为良性滤泡性结节、甲状腺炎性病变等等；若超声报告有钙化，则要复穿。如果报告为Ⅲ类，则意味着病变是介于良、恶性之间的一种表现，需要复穿或用此标本做分子检测。
如报告为IV类，表明是甲状腺滤泡性肿瘤。这一结果有可能是良性（滤泡性腺瘤），有可能是恶性（滤泡性癌）。因此建议患者手术切除为首选方案。当然，此类诊断也明确排除了甲状腺乳头状癌。
当报告为Ⅴ类或Ⅵ类，就与恶性肿瘤有关了。细胞学诊断需要足够数量的、病理形态特征明确的病变细胞予以支撑。Ⅴ类之所以有“可疑”二字，是因为要么细胞学改变特征不能充分证明是恶性，要么病变细胞量不够，不能给出明确诊断。故而Ⅴ类诊断首选分子检测，查看关键基因有无突变，再制定相应的临床处理措施。而Ⅵ类则是明确的恶性诊断了，几乎囊括了甲状腺所有的恶性肿瘤以及转移癌等，临床直接手术处理。手术也有两种方式可选择：腺叶切除和超声微波消融，各有利弊，需要患者和医生综合考虑。
预后如何
如前述，若病灶小于1.5cm，仅在甲状腺内，没有发生淋巴结转移，则临床治愈率较高。若癌灶大于4厘米、肿瘤呈多灶、出现淋巴结转移、表现为高侵袭性的组织学亚型（如靴钉亚型、高细胞亚型、实体亚型……）等，这类预后就比较差了。■
（作者单位：西安医学院第一附属医院病理科）
