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对于以往有剖宫产史或子宫手术史的女性再次妊娠时，需要高度重视瘢痕妊娠。子宫上原手术瘢痕组织宛如一个隐形的陷阱，导致受精卵错误地在这里着床，而不是在温暖且安全的宫腔内。这种异常着床不仅增加了妊娠的不稳定性，更如悬顶之剑，危及母婴安全。
因此，早期识别是关键，需警惕腹痛、出血等预警信号，并借助医学检查确诊。应对策略应当个体化，可能涉及保守治疗、药物干预乃至手术，目的是尽可能降低风险，保障母婴安全。对有过子宫手术史的女性而言，提高认识、定期产检是守护自身与宝宝健康的重要之举。
什么是瘢痕妊娠？
瘢痕妊娠是一种发生在特定女性群体中的危险妊娠状况，特指那些子宫上留有瘢痕的妇女再次怀孕时可能遭遇的危机。这里的瘢痕子宫，大多源于先前的剖宫产手术或其他子宫外科手术，如子宫肌瘤剔除术等，这些手术在子宫上留下了明显的疤痕。当受精卵不幸着床于这些瘢痕区域，尤其是前次剖宫产子宫切口的瘢痕处时，便形成了剖宫产瘢痕妊娠，这是瘢痕妊娠中最常见且最为临床所关注的类型。这种异位妊娠不仅限制了胚胎的正常发育，还可能随着妊娠的进展，导致子宫破裂、大出血等严重并发症，严重威胁母婴生命安全。
因此，对于有过子宫手术史的女性，了解瘢痕妊娠的风险，加强孕期监测，及早发现并妥善处理，是保障母婴健康的重要环节。
阴道流血是瘢痕妊娠最常见也是最早出现的症状之一，出血量可从少量点滴状至大量出血不等，出血性质可能与月经类似，也可能呈现间歇性的特点。这种出血往往不同于正常妊娠期间的少量阴道出血，更容易引起患者的警觉。同时，部分患者会出现下腹部疼痛，这种疼痛可能是钝痛也可能是锐痛，取决于子宫瘢痕处的压力和破裂的程度。疼痛感通常是由于子宫壁受到扩张或瘢痕区域受损所致。值得注意的是，约有25%的瘢痕妊娠患者在早孕期并没有明显的临床症状，这种情况使得疾病的早期诊断变得困难。这些患者往往是在常规产前检查中通过超声波扫描偶然发现的。
诊断过程中的挑战主要表现为误诊和诊断延迟。
误诊原因在于瘢痕妊娠的症状与宫内早孕、难免流产或不全流产极为相似，临床上常常难以区分。尤其在早期阶段，一些患者可能被误诊为上述情况，并接受了人工流产术、药物流产或清宫术等治疗，而这种误诊可能导致大量阴道流血及其他严重并发症的发生。
诊断延迟则是因缺乏特异性症状而导致，部分患者可能直到出现严重并发症时才被确诊。因此，对于有剖宫产史的女性，即使没有典型的临床症状，也应考虑到瘢痕妊娠的可能性。
瘢痕妊娠有哪些风险？
瘢痕妊娠因其位置特殊，给母体带来了诸多健康风险，尤其是那些曾经接受过剖宫产手术的女性。
母体风险有：第一，孕期大出血。由于瘢痕处肌层薄弱，胎盘可能侵入肌层或穿透子宫（如发展为胎盘植入性疾病），导致血管破裂，发生孕期突发性大量出血，可能危及生命，需紧急手术或输血。
第二，子宫破裂。
第三，产后出血。瘢痕妊娠常伴随胎盘异常附着，如前置胎盘或胎盘植入，这些情况均可能导致严重的产后出血，甚至膀胱等多脏器损伤、子宫切除风险高。
第四，感染。瘢痕区域容易成为细菌滋生的场所，增加了感染的风险。
胎儿风险有：第一，妊娠失败。瘢痕处环境不利于胚胎发育，可能导致流产或胎停育，临床处置时仍可能出血。
第二，前置胎盘。胎盘位于子宫下段，甚至覆盖宫颈内口，这会影响正常妊娠及分娩过程，增加胎儿生长受限风险及剖宫产几率。
第三，胎盘植入性疾病（如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿通），胎盘异常侵入子宫肌层，甚至穿透至膀胱等子宫邻近器官。这不仅增加了母体出血的风险，还可能对胎儿造成不利影响。
第四，早产。由于瘢痕妊娠随着妊娠周数的延长，存在着胎盘位置异常及附着处异常植入等并发症，常常需要提前终止妊娠，从而导致早产。
瘢痕妊娠了怎么办？
当确诊为瘢痕妊娠时，医生和患者都将面临一系列复杂的决策，因为这种类型的妊娠具有较高的母体和胎儿并发症风险。
超声检查是诊断瘢痕妊娠的主要工具，可以帮助确认胚胎是否位于子宫瘢痕区域。超声波还能评估胎盘的位置和植入程度以及子宫肌层的厚度。在某些情况下，如超声图像不够清晰或怀疑胎盘植入时，磁共振成像（MRI）能提供更详细的解剖信息，帮助医生更好地评估病情。
治疗原则为，第一，及时终止妊娠，对于大多数瘢痕妊娠患者，及时终止妊娠被认为是降低并发症风险的最佳选择。第二，进行分型分层管理。通常瘢痕妊娠分为I、II、III型。如为I型或IIa型，胚胎有向宫腔生长态势且孕妇有强烈生育愿望时，在充分知情选择同意的基础上加强妊娠监护，建立高危妊娠个案卡，积极防治并发症，如出血、感染等，或可帮助孕妇实现生育愿望。IIb型及III型者建议及时终止妊娠。第三，避免大出血，在终止妊娠的过程中，特别注意避免因胎盘植入或其他原因导致的大出血。第四，保留生育功能，尽可能选择不会损害患者未来生育能力的治疗方法。
瘢痕妊娠有哪些治疗方法？
杀胚治疗是瘢痕妊娠早期干预的重要手段，旨在通过药物或物理方法，如甲氨蝶呤等化学药物或局部穿刺注射，直接作用于有活性的胚胎和滋养细胞，使其失去活性并逐步消散吸收或流产排出。这种方法能够避免手术带来的创伤，但治疗过程中需密切关注患者反应，定期进行超声检查，以评估治疗效果并预防可能出现的子宫大出血。
当杀胚治疗无效或患者病情严重时，手术治疗成为必要的选择。手术治疗包括多种方式，如清宫术、病灶切除术、子宫修补术及子宫切除术等。清宫术适用于早期妊娠且病情较轻的患者，可在超声监视下或联合宫腔镜进行，以减少术中出血和并发症。对于病灶较大、子宫肌层薄弱或有再生育要求的患者，可采用腹腔镜下或开腹结合子宫修补术，以彻底清除病灶并保留子宫功能。而当患者病情极为严重，如出现难以控制的大出血或子宫破裂时，子宫切除术则成为挽救生命的最后手段。
大出血是瘢痕妊娠治疗中的最大威胁，因此防治大出血是治疗的重中之重。除了上述的杀胚治疗和手术治疗外，介入手术、子宫血流阻断和球囊压迫止血等措施也是有效的防治手段。介入手术如子宫动脉栓塞术（UAE）能够迅速阻断子宫血流，减少病灶血供，从而降低大出血的风险。而球囊压迫止血则适用于术后或紧急情况下的止血处理。对于产后出血的病人，缩宫素被指南推荐为预防产后出血的首选药物，其能够促进子宫收缩，帮助止血。
如何预防瘢痕妊娠？
预防瘢痕妊娠主要是减少不必要的剖宫产。若无医学指征，尽量选择阴道分娩，减少剖宫产导致的子宫瘢痕。
首先，应控制剖宫产率。提高产科服务质量，改善产科护理质量，确保每位孕妇都能获得个性化的产前教育和咨询，使她们能够充分了解自然分娩的好处以及剖宫产的风险。加强产前检查，通过定期产前检查，及时发现并处理可能影响分娩的问题，如胎位不正、糖尿病、高血压等，以便提前规划合适的分娩方式。推广自然分娩，鼓励和支持自然分娩，包括提供分娩镇痛服务，减轻产妇对分娩疼痛的恐惧，增加自然分娩信心。严格掌握手术指征，只有在确实存在医学指征，如胎儿窘迫、前置胎盘、严重的产程停滞等情况时才进行剖宫产，避免非医学原因的剖宫产。
其次，应加强计划生育与避孕指导。普及避孕知识，通过健康教育，增强女性及其伴侣的避孕意识，了解各种避孕方法的优点和局限性，选择最适合自己的避孕措施。提供个性化避孕指导，根据个人健康状况、生育计划等因素，为剖宫产术后的女性提供个性化的避孕建议，推荐高效且可逆的避孕方法，如宫内节育器、口服避孕药等。强化社区卫生服务，利用社区卫生资源，为剖宫产术后的女性提供便捷的避孕咨询服务，确保她们能够持续有效地使用避孕措施。
总之，瘢痕妊娠的及时诊治对保障母婴安全至关重要。一旦确诊，医生将会结合患者具体情况制定个体化治疗方案。特别提醒有剖宫产史的女性：孕前需评估子宫瘢痕愈合状况，早孕阶段尽早进行超声筛查，出现异常情况需立即就医。同时，建议合理选择分娩方式、保持健康的生活方式，将能有效降低瘢痕妊娠的发生风险。■
（作者单位：陕西省蒲城县医院妇科）
